Załącznik Nr 6 do SIWZ
Zamawiający
Nazwa: 	Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie
Krajowy Zarząd Gospodarki Wodnej	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Usługa przygotowania dokumentacji techniczno-ekonomicznej, niezbędnej do oceny realizacji zamierzeń inwestycyjnych w planowane i istniejące elektrownie wodne będące własnością Skarbu Państwa w stosunku do których Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie wykonuje prawa właścicielskie
	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	KZGW/KUE/291/2019	
Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Adres ePUAP:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

Wykaz usług 

Wykaz wykonanych usług określonych w pkt. 7.2.1.1 SIWZ (minimum trzy opracowania w postaci dokumentacji technicznych dla elektrowni wodnych przepływowych o zainstalowanej mocy o najmniej 0,5MW).
Lp.	Data realizacji 
od (dd/mm/rr)     – do (dd/mm/rr)	Odbiorca usługi
(nazwa i adres)	Przedmiot realizacji
(wyszczególnić rodzaj usługi)	Rodzaj dokumentacji technicznej/usługi	Moc elektrowni wodnej
[MW]	
1						
2						
3						
…						
*niepotrzebne skreślić

Wykaz wykonanych usług określonych w pkt. 7.2.1.2 SIWZ (minimum jedno zadanie polegające na nadzorze autorskim lub inwestorskim budowy lub modernizacji elektrowni wodnej przepływowej).
Lp.	Data realizacji 
od (dd/mm/rr)     – do (dd/mm/rr)	Odbiorca usługi
(nazwa i adres)	Przedmiot realizacji
(wyszczególnić rodzaj usługi)	Rodzaj dokumentacji technicznej/usługi	Moc elektrowni wodnej
[MW]	
1				Nadzór autorski/nadzór inwestorski*		
…						
Wykonawca zobowiązany jest załączyć do oferty dowody, np. referencje, potwierdzające, że wymienione w wykazie usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie – wystawione przez podmioty, dla których je wykonano.

Podpis(y):

…………………………………………	………………………………………………………………………	
Miejscowość / Data	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(-ów)